سناریوی منم بازی ... (۴)

سلام اینم بخش پایانی این مطلب، تقدیم به همه همکاران!

دومين نکته ای که به نظر می آيد اينست که با اينکه تعداد بيشتر داروها در يک کلاس درمانی گزينه های انتخاب بيشتری را در اختيار مصرف کننده قرار می دهند که خود یک مزيت مي تواند باشد، اما خطراتی را نيز برای مصرف کننده ايجاد می کند. در واقع داروهای قديمی بدليل بررسی های بالينی بسيار، بطور واضحی اثرات درمانی و عوارض جانبی خود را نشان داده اند؛ اما داروهای me-too که تفاوت اثر درمانی قابل توجهی با داروهای قديمی ندارند تنها آزمايشاتی برای اثبات اثرات درمانی مورد انتظار صورت گرفته است که توجه کمتری نسبت به اثرات مضرشان شده است. بطور کلی بررسی های بالينی داروهای me-too در برابر پلاسبو يا هيچ صورت گرفته است نه در مقايسه با داروهای موجود که در پروتکل های درمانی استفاده می شوند. در واقع داروی me-too زمانی ارزش دارد که نسبت سود به ضرر آن به سبب داشتن مزايای بيشتر در مقايسه با داروهای قديمی قابل توجه باشد [۱].

اما نکته سوم، زمانيکه شرکت های دارويی انتظار ورود يک داروی جديد و بهتر از داروی موجود در بازار ندارند، سرمايه خود را به سمت توليد داروهای me-too هدايت مي کنند. ارزيابی های مخارج R & D در شرکت های دارويی نشان می دهد که بخش بزرگی از مخارج بسمت توليد محصولاتی که روند بهبود اثر درمانی داروهای موجود کمتر و يا هيچ اثری ندارند صرف می شود [۲].

يک سئوال در پايان اين مقاله مطرح می شود که آیا قوانين و استانداردهای FDA و يا سازمان های تأييد کننده دارو در رابطه با ثبت يک داروی جديد، نيازی به اصلاح و تجديد نظر ندارد؟ بهتر نيست انتخاب خط مشی اين سازمان ها در جهت ارائه تأييديه به داروهايی که مزايای بالينی قابل ارزش نسبت به داروهای موجود دارند، با دقت بيشتری صورت بگيرد؟

موارد مهمی که اصلاح آنها اهميت دارد عبارتند از: ابتدا اصلاحاتی که تمايل و انگيزه شرکت های دارويی برای نوآوری داروهای جديد از طریق طولانی کردن دوره حقوق مالکيت فکری و امتياز patent افزايش دهد. دوم قوانينی که نياز به فعاليت های تبليغاتی افراطی و سرمايه گذاری های بی حد در جهت تحقيق و توسعه داروهای me-too را کاهش دهند. سوم تجديد نظر در قوانينی که احتمال مصرف داروهایی توسط بيمار که مزايای درمانی کم اما خطرات قابل توجه و حتی ناشناخته دارند را توسط بیمار کاهش دهند. بناربراين داروهای me-too بشرطی تأييد شوند که ارجحيت درمانی نسبت به داروهای موجود در بازار از خود نشان دهند.

با تشکر از دوستانی که خواندند و امیدوارم اطلاعات ناچیزم در لابلای اندوخته هاشون گم نشود!

 ۱) Me-too drugs: is there a problem? Aidan Hollis

 ۲) Love (2003), Lexin (2003), and National Institute for Health Care Management Research and Educational Foundation

سناریوی منم بازی ...! (3)

  سئوال پست قبلی را که به ياد داريد؟

 در اينجا سه موضوع مطرح می شود:

 نکته اول اينکه داروهای me-too انگيزه کشف و ابداع داروهای جديد را کاهش می دهند، علت آن هم کاهش سهم بازار فروش داروهای جديد است و حتی تاثير منفی داروهای me-too در سود آوری نوآوری های دارويی که بيشتر از داروهای ژنريک می باشد.

 زمانی بازار فروش دارويی تنها در انحصار داروهای نوظهور بود اما طی دوره 1970 تا 1990 روند نزولی داشته است، بطوريکه بخاطر ارزانتر بودن و کم خطر بودن تحقيق و توسعه در رابطه با داروهای me-too بازار دارويی در اختيار اين داروها قرار گرفته است.

  از سال 1998 تا سال 2003، 487 دارو بوسيله FDA ثبت شده است. از بين آنها 379 مورد (78%) اثر درماني مشابه به داروهای موجود در بازار داشته اند و 333 مورد (68%) طبق تعريف FDA حتی مولکول دارويی جديد هم نبودند و در عوض فرمولاسيون يا ترکيبات جديدی از داروهای قديمی بوده اند. فقط 67 مورد (14%) از 487 مورد واقعاً به عنوان يک مولکول دارويی جديد به ثبت رسيده اند [3].

 پس دور از انتظار نيست که انگيزه های تحقيق و توسعه و کشف داروهای جديد نسبت به قبل کاهش يابد. با وجوديکه داروهای ژنريک انگيزه صنايع داروسازی را برای ابداع داروهای جديد کاهش دادند، اما با کاهش قيمت داروها موجب حفظ منافع مصرف کنندگان شدند. با اين حال داروهای me-too از يک طرف با کاهش انگيزه کشف داروهای جديد و از طرف ديگر تمايل به فروش با قيمت مساوی با داروهای پر فروش و يا حتی بيشتر (بعنوان مثال Prilosec™ و Nexium™ شرکت AstraZeneca) ارمغان ديگری ندارند ...

بخش نهایی در پست بعدی ...

3- Excess in the pharmaceutical industry, Marcia Angell

سناریوی منم بازی ... (2)

  مزايای داروهای me-too:

  اولين مزيت اين داروها افزايش گزينه های انتخاب در درمان بيماری نسبت به داروهای موجود است، بويژه برای بيمارانی که داروهای قبلی برای آنها کم اثر و يا همراه با عوارض جانبی بوده است و البته برای بعضی از کلاس های دارويی مانند آنتی بيوتيکها داشتن داروهای بيشتر به جلوگيری از ايجاد مقاومت دارويی کمک مي کند [3]. دومين مزيت مهم داروهای me-too اينست که اگر با ارزش و مؤثر باشند می توانند موجب کاهش قيمت داروها شوند [4].

  حالا سئوال اينجاست که با وجودی که داروهای me-too مزايای درمانی نسبت به داروهای موجود دارند و موجب کاهش (مختصر) قيمت می شوند، آيا باز مشکلی وجود دارد؟

  ادامه دارد ... (با فاصله يک هفته)

3- Prices, Markets and the Pharmaceutical Revolution. Washington DC: American Enterprise Institute Press, Calfee, J. E, 2000

4- Me-too drugs: is there a problem? Aidan Hollis

سناریوی منم بازی ...!

                              

 يک سئوال تکراری هميشه ذهنمو مشغول کرده و حتی گاهی از طرف بعضی بيماران سئوال می شود و ممکنه برای شما هم اتفاق افتاده باشه که "اين همه تنوع دارويی برای چه؟ با اين همه داروهای رنگارنگ چرا باز هم بيماريهای قابل درمان اندک هستند؟" تا حالا به اصطلاح "me-too drug" برخورد کرده ايد؟

 يک حقيقت: پول هيچكس را نمي شناسد, پول گوش ندارد, پول قلب ندارد. (بالزاک)

  اصطلاح me-too براي داروهایی است که بعد از يک داروی پر فروش (Blockbuster*) ثبت می شوند و همانند آن می باشند و بطور کلی می توان گفت: "داروهایی سود آور با تفاوت کم از داروهای بسيار پر درآمد موجود در بازار" [1]. بعضی از داروهاي me-too تدبيری جهت تمديد امتيازات انحصاری (patent) روی يک داروی پر فروش قبل از خود می باشند. اولين داروی پر فروش Tagamet™ (سايمتيدين) بود که اين داروی آنتی اولسر در سال 1977 توسط FDA تأييد شد. اولين دارو در زمان خود که می توانست دردهای زخم گوارشی را تسکين دهد؛ بعد از آن در سال 1983 Zantac™ (رانی تيدين) وارد بازار شد و اولين داروی me-too نام گرفت [2] (علی رغم تفاوت در قدرت، کارآیی مهارکننده هایH2 برابر است ـ فارماکولوژی کاتزونگ و ترور).

  از داروهای me-too معروف ديگر، Nexium™ (ازومپرازول) و Clarinex™ (دس لوراتادین) را می توان مثال زد [1]. مشکل اصلی داروهای me-too شباهت به داروهای پيش از خود بوده و از اين رو انگيزه های کشف داروهای جديد را از بين می برند و حتی ارزش درمانی قابل توجهی ندارند [2].

*A blockbuster drug is a drug generating more than $1 billion of revenue for its owner each year.

  ادامه دارد ... (با فاصله يک هفته)

  1. Excess in the pharmaceutical industry, Marcia Angell

  2. Pharmaceutical Sales 101; Me-Too Drugs, Jake Whitney

تحملی گران ...!

سالمند عزیزی آمده بود داروخانه یک بسته TNGاا۴/۶ میلی گرم، یک بسته کاپتوپریل ۲۵ میلی گرم و یک بسته ASAا ۱۰۰میلی گرمی از من خواست؛ پرسیدم شما دکتر نمی روی؟ جواب: دکتر گفته تا آخر عمرت همینا رو باید بخوری! حالا درد هم داری؟ جواب: بله!

تحمل دارویی موضوعی است که کم به آن توجه می شود خصوصا در رابطه با داروهایی برای بیماران خاص! مطمئناْ شما با بیمارانی روبرو شده اید که می آیند داروخانه و درخواست نیتروگلیسرین خوراکی می کنند، قاعدتاْ همکاران گرامی قبل از همکاری با بیمار بیچاره!! او را راهنمایی می کنند. آی بیمار مگر تو مریضی که نمی روی پیش دکتر!! که چی؟  بره ۱۰ – ۱۲ هزار تومان حق ویزیت بده، مگه مریضه!؟

کاش داروخانه مثل مکان های کسب درآمد دیگر نبود تا مشاوره سالم بیمار فدای شلوغی و البته ... نمی شد!

همکاران عزیز بهتر از من می دانید که داروهای زیادی هستند که تحمل دارویی نسبت به آنها یک معضل است و مدیریت درمان با آنها مشکل است مثل بنزودیازپین ها، سمپاتومیمتیک های غیر مستقیم (بویژه دکونژستانت ها) و موضوع بحث اینجا داروهای نیتراته مانند نیتروگلیسرین (TNG)، ایزوسورباید مونو نیترات و ایزوسورباید دی نیترات است.

TNG دارویی است که بیشتر در پروتکل درمانی بیماران آنژینی تجویز می شود. معمولا بیماران آنژینی قرص خوراکی آنرا برای پیشگیری مصرف می کنند، در حالیکه باز هم درد های آنژینی بسراغشان می آید. به نظر شما دلیلی می تواند جز تحمل دارویی داشته باشد؟

در رژیم درمانی چنین داروهایی اصطلاحی به نام "تعطیلی دارویی" داریم. برای بعضی داروها چند روزه است مثل لوودوپا (با ماهیت تحمل متفاوت) و برای بعضی داروها چند ساعته مثل TNG.

نیتروگلیسرین نیمه عمر کوتاهی حدود ۲ - ۸ دقیقه و شکل خوراکی آن طول اثر حدود ۶ - ۸ ساعت دارد. یکی از مکانیسم های احتمالی تحمل دارویی برای این داروها "تحمل سلولی" است و ظاهرا اثر دینامیکی TNG وابسته به گروه تیول (SH) می باشد. برای جلوگیری از تحمل دارویی بعضی از مراجع ان استیل سیستئین (NAC) وریدی را توصیه می کنند. NAC دارای اسید آمینه L- سیستئین است که می تواند گروه تیول سلولی را تامین کند و از اینرو تا حدودی مشکل تحمل دارویی را قابل تحمل!! می کند. (فارماکولوژی کاتزونگ – فصل وازودیلاتورها و درمان آنژین صدری)

ا

مقاله ای در همین رابطه!

 ا

برای کاهش تحمل دارویی نسبت به TNG معمولا یک فاصله ۱۲ ساعته و یا یک روزه را در نظر می گیرند البته در تعطیلی دارویی ۱۲ ساعته، این فاصله بر اساس زمان هایی که بیشترین حملات آنژینی در بیمار اتفاق می افتد تنظیم می کنند.

البته این بیمار کاپتوپریل نیز مصرف می کند که کاپتوپریل هم دارای گروه تیول است، به نظر شما غیر از هدف اصلی از کاربرد آن برای این فرد، می تواند جای NAC را در پروتکل درمانی او پر کند؟!

TNG همان Glyceryl trinitrate) GTN) است!

ترامادول یعنی ...

 

داروخانه بودم که آقای محترمی آمد و گفت ترامادول می خوام، گفتم نداریم (البته...) ، اما هر چه به چهره نورانیش! خیره تر می شدم، استفاده غیر متعارف در او بعید به نظر می رسید. ادامه داد که مصرف غیر از آن چیزی که من فکر می کنم دارد، می شه بفرمائید برای چه موردی؟ گفت: "KAMAR SEFT KON"!!

بله!

تازه دوزاری کجم افتاد...! شرمنده، نسخه می خواد!

حق با او بود، تنها در بین داروها آسپیرین نیست که بعد از یک قرن و اندی از کشف آن توسط فليکس هوفمن در سال 1899هنوز اندیکاسیون های جدیدی برایش مطرح می شود و پرونده آن لااقل جای امیدواری است که بسته نمی شود!

ترامادول ظاهرا خلف صالح ASA شده و مسیر او را ادامه می دهد. همانطور که می دانید ترامادول اپیوئید سنتتیک است و متابولیت آن روی گیرنده مو (µ) اثر آگونیستی دارد و خصلت متمایز کننده آن از بقیه اپیوئیدها تا حدی عدم اعتیاد آوری ترامادول است، اما کارایی (Efficacy) آن از مرفین کمتر می باشد.

ترامادول اثر دینامیکی دیگری دارد که علت این مبحث بنده آنست. این دارو بازجذب میانجی های نورآدرنرژیک (نوراپی نفرین) و سروتونین را از پایانه های عصبی مهار می کند و همچنین در رهاسازی سروتونین مؤثر می باشد. بهمین خاطر در مصرف همزمان با داروهای SSRI و MAOI (ا14 روز) می بایست فاصله زمانی رعایت شود. یکی از اندیکاسیون های کمتر شایع مربوط به همین اثر فارماکودینامیکی ترامادول، در وسواس اجباری مقاوم به سایر داروها می باشد.

یکی از مشکلات شایع در عملکرد جنسی مردان premature ejaculation می باشد و برای درمان آن داروهای شناخته شده ای تجویز می شود مثل کلومیپرامین و داروهای SSRI (سرترالین، پاروکستین و فلوکستین). علت این مشکل کاملا مشخص نیست ولی از آنجائیکه این داروها تا حدودی زمان انزال را به تاخیر می اندازند، فرضیه دخیل بودن نوروترنسمیتر سروتونین بیشتر مطرح می باشد. اگر چه بعید به نظر می رسد کارایی ترامادول به اندازه کلومیپرامین و SSRIs باشد.

بهرحال بسیاری از اندیکاسیون داروها غیر از هدف اصلی کاربرد آن، بعد از مصرف نا خودآگاه  آنها کشف شده است که البته وابسته به مکانیسم فارماکودینامیکی داروها می باشد.